ALLIANCE FRANÇAISE WALCHEREN                        

 INSCHRIJFFORMULIER 2010-2011

ONDERGETEKENDE,

Naam :                                                              Voorletters :                                       M /V                                           

Geboortedatum :                          

Adres :

Postcode :                                                       Woonplaats :

Telefoon :                                                         E-mail :

Postrekeningnummer :                                                   Bankrekeningnummer                                                                                 

Eerder cursist van de cursus :                              

Lid : ja/ nee                 Eventuele voorkeursavond :                     Eventuele avond die niet schikt :

Geeft zich hierbij op voor de cursus :

in het cursusjaar 2010-2011

Hij/ zij verklaart hierbij ermee bekend te zijn dat de inschrijving geldt voor de gehele cursus en dat bij tussentijdse beëindiging geen restitutie van het cursusgeld zal plaats vinden, anders dan in bijzondere omstandigheden, ter beoordeling door het bestuur van de Alliance Française Walcheren, bij besluit van dat bestuur. Hij/zij verklaart tevens akkoord te zijn met de deelnemersvoorwaarden.

 Betaling: )**                                                                                                                                                     

 - contant bij de inschrijving                                                                                                                        

  - door overmaking naar postrekening 55 76 926 t.n.v. Alliance Française Walcheren te Lewedorp, vóór de aanvang van de cursus                                                                                                                        

 - Hij/ zij machtigt de Alliance Française Walcheren het verschuldigde bedrag eenmalig af te schrijven van zijn haar rekening nr  

bij ( naam bankinstelling ):                               

De afschrijving zal plaats hebben  onder toepassing  van de geldende regels voor het machtigen tot automatische incasso. Als u het niet eens bent met een afschrijving, heeft u een maand de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. U gebruikt daartoe de gele terugboekingskaart.Deze kaarten zijn verkrijgbaar bij uw bankkantoor en bij de postkantoren.

Voor akkoord:

Datum :                                                                                  Handtekening :

* Voor de standaardcursussen ( niveau A, B en C, 22 lesavonden)  € 220,= .
Tarieven andere cursussen : conversatie 10 lesavonden € 120,= ;vakantiefrans 10 lesavonden € 120,=  en cursus literatuur voor module van 4 lesavonden € 85,=                Overige cursussen op aanvraag.

)** Doorhalen wat niet van toepassing is.

IN TE ZENDEN AAN DE                                                                                                                 

DIRECTION DES COURS ALLIANCE FRANÇAISE WALCHEREN   

Mme Hedy van Straten                                                                                                                                                                                                                Zandput 19                                                                                                                                                                                                                                     4353 BA Serooskerke                                                                                                                                                                                                           Telefoon ( 0118) 596393 / 06 15337473                                                                                                                                                                                             E-mail: af.cursussen.walcheren@gmail.com

NB Bij verzending als e-mail eerst invullen, dan opslaan en dan als bijlage bij mailtje meezenden.